Interasco - Immigrants application form


  210-6793222 (Δευτέρα-Πέμπτη 09:00-17:00, Παρασκευή: 09:00-16:00)
  [email protected]
Επιλέξτε γλώσσα: 
Τα πεδία επισημασμένα με (*) είναι απαραίτητα

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΛΛΟΔΑΠΩΝ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΕΝΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10.000€ ΕΤΗΣΙΩΣ ΚΑΙ 20% ΣΥΝΑΣΦΑΛΙΣΗ
ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15.000€ ΕΤΗΣΙΩΣ ΚΑΙ 20% ΣΥΝΑΣΦΑΛΙΣΗ
ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ/ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15.000€ ΕΤΗΣΙΩΣ ΚΑΙ 20% ΣΥΝΑΣΦΑΛΙΣΗ
ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΞΟΔΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΚΑΙ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΝΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1.500€ ΕΤΗΣΙΩΣ ΚΑΙ 20% ΣΥΝΑΣΦΑΛΙΣΗ
EUROBANK
GR9402602380000290200607897
ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ
GR2301720550005055063587769
ALPHA BANK
GR2801403590359002320005763
ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
GR1301106140000061447050099
ΗΜ. ΕΝΑΡΞΗΣ:
ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:
ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
Α.Φ.Μ.:
Δ.Ο.Υ.:
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:
ΦΥΛΟ:
ΑΝΔΡΑΣ:  
ΓΥΝΑΙΚΑ:  
EMAIL:
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΛΗΠΤΗ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΠΟΛΗ:
ΟΔΟΣ:
ΑΡ.:
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ:
ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΚΙΝΗΤΟ:
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ (ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ-ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ):
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ (ΕΦΟΣΟΝ ΔΙΑΦΕΡΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ):
ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:
ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
Α.Φ.Μ.:
Δ.Ο.Υ.:
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:
ΦΥΛΟ:
ΑΝΔΡΑΣ:  
ΓΥΝΑΙΚΑ:  
EMAIL:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΠΟΛΗ:
ΟΔΟΣ:
ΑΡ.:
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ:
ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΚΙΝΗΤΟ:

Κατάσταση Υγείας και Οικογενειακό Ιατρικό Ιστορικό Ασφαλιζομένου
Άρνηση όλων   
1. Έχετε στο παρελθόν λάβει διάγνωση λόγω παθολογικού ή χειρουργικού περιστατικού ή/και έχετε λάβει συντηρητική (φαρμακευτική ή άλλου είδους) αγωγή ή/και νοσοκομειακή περίθαλψη ή/και χειρουργική θεραπεία;
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2. Έχετε στο παρελθόν λάβει διάγνωση λόγω παθολογικού ή χειρουργικού περιστατικού ή/και έχετε λάβει συντηρητική αγωγή ή/και νοσοκομειακή περίθαλψη ή/και χειρουργική θεραπεία ή έχετε ποτέ αισθανθεί συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με: (Συμπληρώνεται αυτόματα)
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.1. Αγγειοκαρδιακό σύστημα (καρδιακές ή αγγειακές παθήσεις, υψηλή αρτηριακή πίεση)
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.2. Όγκοι ή καρκίνος
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.3. Διαβήτης
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.4. Ασθένειες του κεντρικού νευρολογικού συστήματος, νοητικές ή ψυχολογικές διαταραχές
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.5. Αγγειοεγκεφαλικά επεισόδια, Εγκεφαλική παράλυση
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.6. Εξάρτηση σε φάρμακα ή άλλες ουσίες
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.7. Μεταδοτικές ή λοιμώδεις ασθένειες (π.χ. AIDS)
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.8. Ουρογεννητικό σύστημα ή Γαστρεντερικό σύστημα
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.9. Μυοσκελετικό σύστημα
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.10. Ωτορυνολαρυγγολογικές ασθένειες ή Αναπνευστικές παθήσεις
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.11. Ενδοκρινολογικές παθήσεις
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.12. Αυτοάνοσα νοσήματα
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.13. Καλοήθες νεόπλασμα, λιπώματα, όγκοι
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.14. Κύστη κόκκυγα, αιμοροϊδες, κήλη, κοπροχόο συρίγγιο, κιρσοί, φλεβίτιδα
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.15. Άλλες ασθένειες (π.χ. αλλεργίες, παθήσεις του ανοσοποιητικού, ηπατίτιδα, αιματολογικές και δερματικές ασθένειες)
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.16. Ασθένειες ή παραμορφώσεις εκ γεννετής
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.17. Σύνδρομο Ντάουν, Αυτισμός, Νόσος Gaucher - Down syndrome, Autism, Gaucher Disease
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.18. Νευρολογικές ή ψυχικές ασθένειες υπό αγωγή
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.19. Υπερλιπιδαιμία
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
2.20. ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ. Γυναικολογικά προβλήματα (αιμοραγίες, κύστες, ινομυώματα, ενδομητρίωση, παθήσεις μαστών κλπ)
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
3. Έχετε παρουσιάσει συμπτώματα κατά τα τελευταία δέκα (10) χρόνια για τα οποία δεν επισκεφτήκατε γιατρό;
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
4. Καπνίζετε, ατμίζετε ή καταναλώνετε αλκοόλ;
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
5. Μεταβλήθηκε το σωματικό σας βάρος το τελευταίο έτος;
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
6. Είσαστε αθλητής σε κάποιο επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο ή ασχολείστε με extreme sports;
 ΝΑΙ       ΟΧΙ 
'Υψος (εκ.):
Βάρος (kg):
Αν η απάντηση σε οποιαδήποτε από τις παραπάνω ερωτήσεις είναι ΝΑΙ, παρακαλούμε να δοθούν διευκρινήσεις. Απαντήσεις για τους ανήλικους δίδονται από τους γονείς/κηδεμόνες. Εφόσον απαντήσετε θετικά σε κάποια από τις ερωτήσεις θα σας καλέσουμε εμείς για το συμβόλαιό σας.
Δήλωση του αιτούντος
1. Με την παρούσα δηλώνω ότι όλες οι λεπτομέρειες που παρασχέθηκαν στο παρόν έντυπο δήλωσης Υγείας είναι ακριβείς και πλήρεις. Εάν οποιεσδήποτε λεπτομέρειες που κατέγραψα αποδειχθούν ανακριβείς ή ατελείς, η Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα θεωρηθεί απαλλαγμένη από οποιεσδήποτε δεσμεύσεις και υποχρεώσεις απέναντί μου.
2. Με το παρόν δηλώνω, συμφωνώ και αποδέχομαι ότι:
2.1 Όλες οι απαντήσεις που παρείχα παραπάνω είναι ακριβείς και πλήρεις και ότι τις παρείχα κατά την ελεύθερη βούληση μου.
2.2 Οι απαντήσεις που ορίζονται στη δήλωση Υγείας και κάθε άλλη πληροφορία που θα δοθεί στην Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα χρησιμοποιηθεί ως θεμελιώδης προϋπόθεση για το Ασφαλιστήριο συμβόλαιο μεταξύ της Interasco Α.Ε.Γ.Α. και εμού, και θα αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα αυτού.

ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Με την παρούσα δηλώνω ότι όλες οι λεπτομέρειες που παρασχέθηκαν στο παρόν έντυπο δήλωσης Υγείας είναι ακριβείς και πλήρεις. Εάν οι οποιεσδήποτε λεπτομέρειες που κατέγραψα αποδειχθούν ανακριβείς ή ατελείς, η Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα θεωρηθεί απαλλαγμένη από οποιεσδήποτε δεσμεύσεις και υποχρεώσεις απέναντί μου.
Οι απαντήσεις που ορίζονται στη δήλωση Υγείας και κάθε άλλη πληροφορία που θα δοθεί στην Interasco Α.Ε.Γ.Α. θα χρησιμοποιηθεί ως θεμελιώδης προϋπόθεση για το Ασφαλιστήριο συμβόλαιο μεταξύ της Interasco Α.Ε.Γ.Α. και εμού, και θα αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα αυτού.
Με το παρόν δηλώνω, συναινώ και δεσμεύομαι ότι:
1.1. Όλες οι απαντήσεις που έδωσα είναι ακριβείς και πλήρεις και τις παρείχα με τη θέλησή μου.
1.2. Γνωρίζω τους όρους του συμβολαίου και ιδίως τις εξαιρέσεις.
1.3. Γνωρίζω ότι κάθε κάλυψη διαθέτει δική της περίοδο αναμονής.
1.4. Ο ασφαλιστής διατηρεί το δικαίωμα να αποδεχθεί ή να απορρίψει την πρόταση χωρίς να χρειάζεται να δικαιολογήσει την απόφασή του. Είμαι πλήρως ενημερωμένος ότι το Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο θα τεθεί σε ισχύ μόνο αφού η εταιρεία εκδόσει συμβόλαιο, και μετά την πλήρη καταβολή της πρώτης δόσης του ασφαλίστρου.
1.5. Έλαβα γνώση των εντύπων της Interasco Α.Ε.Γ.Α. που συνοδεύουν την παρούσα πρόταση ασφάλισης, και συγκεκριμένα διάβασα και ενημερώθηκα πήρως για όσα αναγράφονται:
- στο παρακάτω Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών κατ΄ άρθρο 150 ν. 4364/2016,
- στο έντυπο Ενημέρωση για την Προστασία Προσωπικών Δεδομένων - Δηλώσεις Συγκατάθεσης, της Interasco Α.Ε.Γ.Α. ως Υπευθύνου Επεξεργασίας. κατ΄ εφαρμογή του Γενικού Κανονισμού Προστασίας Δεδομένων ΕΕ 679/2016 (ΓΚΠΔ), το οποίο υπογράφω, έχοντας ενημερωθεί πλήρως για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου και των αντίστοιχων δικαιωμάτων μου από αυτήν,
- στο Έντυπο Πληροφοριών του ασφαλιστικού προϊόντος.
1.6  Για την πληροφόρησή μου σχετικά με την αιτούμενη ασφάλισή μου, καθώς και σχετικά με την παραλαβή του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που θα εκδοθεί με βάση την παρούσα, όπως και όλων των εγγράφων που σχετίζονται με αυτό:
  Συναινώ να λαμβάνω γνώση όλων των ανωτέρω ηλεκτρονικά, στη διεύθυνση email που δηλώνω στην πρώτη σελίδα της παρούσας ή όποια άλλη σας δηλώσω μελλοντικά εγγράφως, ή και μέσω του διαδικτυακού τόπου www.interasco.gr και του αντίστοιχου λογαριασμού μου σε αυτόν,
Ή
  Επιθυμώ να λαμβάνω τα εν λόγω έγγραφα σε έντυπη μορφή.
Η πληρωμή του ασφαλίστρου με πάγια χρέωση τραπεζικού λογαριασμού ή πιστωτικής κάρτας και με ταχυπληρωμή παρέχεται σε συνεργασία με άλλους φορείς, ήτοι τράπεζες, ΕΛΤΑ κ.α. Η εταιρεία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε ζημιά προκληθεί εκ σφάλματος των εν λόγω φορέων ή των υπαλλήλων τους σε οποιοδήποτε στάδιο της σχετικής διαδικασίας.
Ο κάτωθι υπογράφων παρέχω, κατόπιν της σχετικής ενημέρωσής μου, στην εταιρεία για τους σκοπούς της ασφαλιστικής σύμβασης τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου να επεξεργάζεται κατά την έννοια του ν. 2472/97 τα προσωπικά δεδομένα μου που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση και στο ασφαλιστήριο. Αναφορικά με τη διαδικασία πάγιας χρέωσης τραπεζικού λογαριασμού ή πιστωτικής κάρτας και την ταχυπληρωμή, αποδέκτες των προσωπικών δεδομένων μπορεί να είναι και συνεργαζόμενοι με την εταιρεία φορείς όπως ενδεικτικά ΔΙΑΣ ΑΕ, διαμεσολαβούσα τράπεζα, τράπεζα τήρησης του λογαριασμού, ΕΛΤΑ κ.α.
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΡΘΡΟΥ 150 ΠΑΡ. 1 Ν. 4364/2016
1. Επωνυμία Ασφαλιστικής Επιχείρησης:
Interasco Α.Ε.Γ.Α. Ανώνυμος Εταιρεία Γενικών Ασφαλίσεων
2. Εφαρμοστέο δίκαιο.
Η ασφαλιστική σύμβαση διέπεται από το ελληνικό δίκαιο, δεδομένου και ότι ο ασφαλιζόμενος κίνδυνος κατά τη σύναψη της σύμβασης βρίσκεται στην Ελλάδα και ο ασφαλιζόμενος έχει τη συνήθη διαμονή του, ή το κέντρο δραστηριότητας ή την έδρα του, στην Ελλάδα.
3. Τρόπος και χρόνος διαχείρισης των εγγράφων παραπόνων των ασφαλιζομένων.
- Παράπονα μπορεί να υποβάλλονται με email στο [email protected] ή φαξ στο 210 6776035 ή ταχυδρομικώς στη διεύθυνση των γραφείων της έδρας της Εταιρείας, υπόψη του υπεύθυνου διαχείρισης αιτιάσεων της Εταιρείας. Η διαδικασία διαχείρισης παραπόνων και τα στοιχεία επικοινωνίας βρίσκονται αναρτημένα στον επίσημο ιστότοπο της εταιρείας https://www.interasco.gr/Επικοινωνία.
- Η Εταιρεία εντός ευλόγου χρόνου επιλαμβάνεται αρμοδίως για τη διευθέτηση των εγγράφων παραπόνων, απαντώντας εγγράφως και αιτιολογημένα στον αιτιώμενο, όχι πέραν των 50 ημερολογιακών ημερών. Εάν δεν είναι σε θέση να απαντήσει εντός του άνω χρονικού περιθωρίου, η Εταιρεία θα εξηγεί γραπτώς τους λόγους καθυστέρησης αναφέροντας κατά προσέγγιση τον εκτιμούμενο χρόνο ολοκλήρωσης της διαδικασίας.
- Σε περίπτωση μη ικανοποίησης ενός παραπόνου, ο αιτιώμενος μπορεί να προσφύγει στα αρμόδια όργανα, όπως για παράδειγμα στην Τράπεζα της Ελλάδος ή στο Συνήγορο του Καταναλωτή, ή σε άλλο τρίτο θεσμικό φορέα, με την επιφύλαξη της δυνατότητάς του να προσφύγει στα αρμόδια Δικαστήρια, σε περίπτωση μη επίλυσης του προβλήματος εξωδικαστικώς.
ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ
Επεξεργασία δεδομένων ειδικών κατηγοριών
Παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου για τη συλλογή και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου ειδικών κατηγοριών και τήρησης αυτών σε ένα ή περισσότερα αρχεία κατά την έννοια του νόμου. Σε περίπτωση ασφαλιζόμενου ανήλικου κάτω των 15 ετών, η παρούσα συγκατάθεσή μου παρέχεται εγκύρως και υπό την ιδιότητά μου ως γονιού ή κηδεμόνα του ανηλίκου, εγκρίνοντας στο πλαίσιο αυτής ως σύννομη την άνω επεξεργασία.
  Ναι, παρέχω τη συγκατάθεσή μου
Παρέχω τη ρητή συγκατάθεση και άδεια μου στο ασφαλιστικό ταμείο του οποίου είμαι μέλος και/ή τα ιατρικά του ιδρύματα, καθώς και σε όλους τους ιατρούς και άλλα ιατρικά ιδρύματα και νοσοκομεία και/ή σε όλες τις ασφαλιστικές εταιρείες και/ή σε κάθε ίδρυμα ή άλλο φορέα ή φυσικό πρόσωπο να παρέχει στην INTERASCO Α.Ε.Γ.Α κάθε λεπτομέρεια υμπεριλαμβανομένων των προσωπικών δεδομένων μου και δη των τηρούμενων στον ηλεκτρονικό Φάκελο Ασφάλισης Υγείας του ΕΟΠΥΥ, άνευ εξαιρέσεως, και κατά τον τρόπο που θα ζητηθεί από την Εταιρεία, σχετικά με την κατάσταση υγείας μου και/ή κάθε ασθένεια που έχω εκδηλώσει στο παρελθόν και/ή από την οποία πάσχω αυτή την στιγμή και/ή από την οποία θα πάσχω στο μέλλον. Δια της παρούσης αποδεσμεύω την INTERASCO Α.Ε.Γ.Α από την υποχρέωση διαφύλαξης ιατρικού απορρήτου και αποποιούμαι το εν λόγω απόρρητο απέναντι στην INTERASCO Α.Ε.Γ.Α. Η εν λόγω δήλωση αποποίησης δεσμεύει εμένα και τους νομικούς εκπροσώπους μου καθώς και οποιονδήποτε ειδικό ή καθολικό διάδοχο μου.
  Ναι, παρέχω τη συγκατάθεσή μου
Επεξεργασία δεδομένων για σκοπούς marketing
Ενημερώθηκα ρητώς, ότι η INTERASCO Α.Ε.Γ.Α. θα συλλέγει, αποθηκεύει και επεξεργάζεται δεδομένα μου για τη διενέργεια στοχευμένων δραστηριοτήτων marketing ή εμπορικής προώθησης προϊόντων της ίδιας της Εταιρείας ή άλλων εταιριών του ομίλου στον οποίο ανήκει, ή για σκοπούς έρευνας σχετικά με την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών εκ μέρους της και προς τούτο παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου. Για την επίτευξη του ως άνω σκοπού ενδέχεται να διαβιβαστούν δεδομένα μου σε συνεργαζόμενες εταιρίες ερευνών και εταιρίες προωθητικών ενεργειών. Στο πλαίσιο της ίδιας επεξεργασίας ενημερώθηκα για το δικαίωμά μου να εναντιωθώ ανά πάσα στιγμή σε αυτήν μέσω της αποστολής σχετικού αιτήματος στα στοιχεία επικοινωνίας της INTERASCO Α.Ε.Γ.Α.
  Συναινώ

  Δεν συναινώ
ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
Δηλώνω ότι διαβάζοντας το παρόν έλαβα πλήρη και σαφή ενημέρωση για την επεξεργασία των δεδομένων μου προσωπικού χαρακτήρα που είναι απαραίτητα και παρέχω τη ρητή και σαφή συγκατάθεσή μου προς την ασφαλιστική εταιρεία INTERASCO A.E.Γ.Α για την ως άνω καθ’ όλα νόμιμη επεξεργασία των δεδομένων μου εκ μέρους της για τους σκοπούς της εκτέλεσης του αιτήματός μου, ή της μεταξύ μας σύμβασης ασφάλισης και των εξ αυτής απορρεουσών δεσμεύσεων, κι ειδικότερα έλαβα γνώση και του δικαιώματός μου να ανακαλέσω ανά πάσα στιγμή την παρούσα συγκατάθεσή μου, καθώς και των συνεπειών της τυχόν ανάκλησης.
Τιμή (€):  

Επισύναψη εγγράφου ταυτοποίησης (δελτίο ταυτότητας, διαβατήριο) με κατάληξη pdf, jpeg, jpg, png και μεγέθους μέχρι 15MB
   

Πατήστε  για να δείτε τις πληροφορίες προστασίας προσωπικών δεδομένων
Αποθήκευση
αίτησης